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武漢市職工生育保險待遇結算管理辦法

關于印發《武漢市職工生育保險待遇結算管理辦法》的通知

武勞社〔200727

各區勞動(保障)局、財政局、衛生局,各社會保險經辦機構、各生育保險定點醫療機構、各有關單位:

為實施《武漢市職工生育保險辦法》,現將《武漢市職工生育保險待遇結算管理辦法》印發給你們,請貫徹執行。

武漢市勞動和社會保障局

武漢市財政局

武漢市衛生局

二○○七年三月二十三日

 

一、生育津貼、護理假津貼

生育津貼、護理假津貼用于支付職工在產假和護理假期間的工資、福利待遇。職工生育、流(引)產,男職工配偶生育可按照《武漢市職工生育保險辦法》(以下簡稱《辦法》)第十二條、十三條規定享受生育津貼和護理假津貼。生育津貼、護理假津貼按照職工產假和護理假天數乘以日支付標準計算。具體標準為:

1、正常生育的,產假為90日;難產的,增加15日;多胞胎生育的,每多生育1個嬰兒增加15日;符合計劃生育晚育政策的,增加30日。

2、妊娠不滿12周流產的,產假為30日;妊娠滿12周不滿28周流(引)產的,產假為45日;妊娠滿28周以上引產的,產假為90日。

3、男職工配偶生育,護理假為10日。

4、生育津貼日支付標準,按照女職工生育或者流(引)產上月用人單位為其繳納生育保險費的基數除以30日計算。男職工護理假津貼日支付標準,按照其配偶生育的上一個月用人單位為其繳納生育保險費的基數除以30日計算。

二、生育保險醫療費用

生育醫療費包括職工懷孕、分娩和流(引)產所發生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費、產后訪視費。醫療費支付標準如下:

(一)門診產前檢查醫療費用實行限額結算,標準為500元,其中,首次產檢費用定額為185元。

(二)分娩和流(引)產醫療費用按照醫療機構不同等級實行定額結算,具體標準如下:

醫院等級

結算項目                結算標準       一級醫院             二級醫院          三級醫院

順產                                                  980                   1200             1500

助娩產                                              1350                1600             2000

剖宮產                                              1980                2400             3000

人工引產                                         1000                1200             1500

人工流產門診                                130                   150                180

住院                                                  390                   480                580

(三)產后訪視費用實行限額結算,單次限額標準為15/人次,累計限額30元。

生育保險醫療服務執行武漢市基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的規定以及有關增補的規定,其中,B類診療項目和乙類藥品不再設個人支付比例,直接納入生育保險醫療費用結算。

三、計劃生育手術費

計劃生育手術醫療費用包括按計劃生育規定實施放置(取出)宮內節育器、皮下埋植(取出)術、絕育及復通手術發生的醫療費用。計劃生育手術費實行限額結算,具體項目和標準如下:

1、放置宮內節育器80元,取出75元;

2、皮下埋植術100元,取出55元;

3、輸卵管結扎術1500元;

4、輸精管結扎術500元;

5、輸卵管復通術3000元;

6、輸精管復通術2000元。

四、結算程序

(一)首次產檢和產后訪視費用的結算。職工首次產檢和產后訪視的費用由社會保險經辦機構按定額標準與武漢市婦幼保健院統一結算。

(二)門診產前檢查費用的結算。職工符合生育保險規定的門診產前檢查費用在限額以內(含限額)的部分,由社會保險經辦機構按照實際費用與定點醫療機構進行結算;超過限額的部分由個人自負,定點醫療機構可直接向個人收取。

(三)分娩、流(引)產醫療費用的結算。職工符合規定的分娩、流(引)產費用低于定額標準90%(含)時,社會保險經辦機構按照實際費用與定點醫療機構進行結算;醫療費用高于定額標準90%、低于100%(含)時,按定額進行結算;醫療費用超過定額標準100%150%(含)的部分,個人自負30%,醫療機構負擔30%,生育保險基金支付40%;醫療費用超過定額標準150%以上的部分,個人自負30%,剩余部分根據對定點醫療機構醫療服務年度考核結果確定支付比例。

(四)計劃生育手術費用的結算。職工符合生育保險規定的計劃生育手術費在限額以內(含限額)的部分,由社會保險經辦機構按照實際費用與定點醫療機構進行結算;超過限額的部分由個人自負,定點醫療機構可直接向個人收取。

(五)生育津貼、護理假津貼的結算。

社會保險經辦機構按照規定將職工生育津貼、護理假津貼撥付給用人單位。用人單位必須按規定將撥付的費用用于職工在產假、護理假期間內應享受的工資及福利待遇。撥付的費用低于職工本人工資、福利標準的,其差額由職工所在單位補足;高于職工本人工資、福利標準的,其結余歸入職工所在單位的職工福利費。

由財政全額撥款的單位,其職工在產假、護理假期間,已按規定享受工資福利的,其生育津貼、護理假津貼由社會保險經辦機構與財政部門按年結算,上繳財政。

(六)職工因病情治療需要轉診、轉院的,可按規定辦理轉診、轉院手續。對同一次懷孕、分娩、流(引)產發生在不同醫療機構的醫療費用,按以下辦法結算:

1、在定點醫療機構之間轉診、轉院的,分別由前后接診的醫療機構與社會保險經辦機構按照本辦法的規定辦理結算。

2、由定點醫療機構轉往外地或本市非定點醫療機構的,在定點醫療機構發生的費用按照本辦法的規定結算;在非定點醫療機構發生的費用先由個人墊付,醫療終結后30日內,由用人單位持相關材料到轄區社會保險經辦機構辦理費用結算,其中,分娩醫療費用超過本市同級別定點醫療機構定額標準的部分,個人自付50%,其余部分由生育保險基金支付。

(七)長駐外地職工在派駐地發生的生育醫療費用,由個人墊付,醫療終結后30日內,由用人單位持相關材料到轄區社會保險經辦機構辦理費用結算。職工在外地發生的符合規定的生育醫療費用,按照本辦法的規定執行,其中,分娩醫療費用超過本市同級別定點醫療機構定額標準的部分,個人自付30%,其余部分由生育保險基金支付。

五、結算管理

(一)職工就醫時,定點醫療機構應查驗其《武漢市生育保險就醫登記表(手冊)》,并通過生育保險醫療費用結算系統查詢該人員是否符合享受生育保險待遇的條件;對符合享受條件的職工所發生的醫療費用,按照生育保險和基本醫療保險有關規定計帳;應由個人支付的費用,直接與職工個人結算。

(二)定點醫療機構應按規定將其醫療費用信息通過生育保險醫療費用審核結算系統上傳,并于每月10日前向社會保險經辦機構報送《武漢市生育保險醫療費用申報審核表》、《武漢市生育保險產前檢查、產后訪視費用申報審核表》、《武漢市生育保險定點醫療機構醫療費用結算清單》、《武漢市生育保險定點醫療機構醫療費用清單匯總表》、《武漢市生育保險就醫登記表》和費用清單等材料,辦理醫療費用結算手續。

(三)職工符合規定在非定點醫療機構和外地就醫發生的生育醫療費用,由用人單位填報《武漢市生育保險現金結算申報審核表》,持職工病歷(復印件)、診斷證明、醫療費清單、結算發票等相關材料到轄區社會保險經辦機構辦理醫療費用結算手續。

(四)用人單位應在職工生育、流(引)產,男職工配偶生育后30日內憑《武漢市生育保險就醫登記表(手冊)》、《出生醫學證明》、出院小結等相關證明材料到轄區社會保險經辦機構辦理津貼撥付手續。

(五)武漢市婦幼保健院應于每月10日前向轄區社會保險經辦機構報送《武漢市生育保險產前檢查、產后訪視費用申報審核表》及相關材料,辦理醫療費用結算手續。

(六)社會保險經辦機構收到定點醫療機構或用人單位的申報材料后,應在30日內完成費用審核,將《武漢市生育保險費用結算支付通知單》反饋給定點醫療機構或用人單位,并按照支付通知單支付結算費用。

 

附件:

1、武漢市生育保險門診首次產前檢查及產后訪視項目參照表

2、武漢市生育保險門診妊娠中晚期產前檢查項目參照表

附件1

武漢市生育保險門診首次產前檢查及

產后訪視項目參照表

 

序號          產前檢查項目                                   次數

1                 血液分析(三分類)                     1

2                 乙肝兩對半                                        1

3                 丙肝抗體測定                                   1

4                 肝功能ALT                                         1

5                 心電圖                                                 1

6                 空腹血糖                                            1

7                 B                                                       1

8                 陰道分泌物檢查                              1

9                 尿液分析                                            1

10              產科檢查                                            1

11              ABO血型、Rh血型鑒定               1

12              產后訪視                                            1-3

 

附件2

武漢市生育保險門診妊娠中晚期產前

檢查項目參照表

 

序號       產前檢查項目                         次數

1              血液分析                                   1

2              凝血三項                                   1

3              肝、腎功能                              2

4              心電圖                                       1

5              空腹血糖                                   1

6              B                                             2

7              陰道分泌物檢查                     1(必要時)

8              尿液分析                                   1

9              產科檢查                                   9

10           胎心監護                                   1