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武漢市城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算辦法

武勞社[2001]125

 

第一條為加強本市城鎮職工基本醫療保險基金支出管理,規范基本醫療保險費用結算,根據《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》(市人民政府令第126號)等規定,結合本市實際,制定本辦法。

第二條職工、退休人員、定點醫療機構、定點零售藥店和醫療保險經辦機構之間進行屬于基本醫療保險范圍內的醫療費用結算,適用本辦法。

第三條基本醫療保險費用的結算實行以收定支、收支平衡的原則,采用總量控制、定額結算、項目審核、年終清算相結合的結算方式。

第四條醫療保險經辦機構負責基本醫療費用審核結算,費用終審和費用撥付工作。

第五條職工、退休人員就醫、購藥,屬于個人帳戶支付的醫療費用,憑社會保障卡(IC卡)與定點醫療機構、定點零售藥店劃卡結算,個人帳戶資金不足時,由個人用現金支付;定點醫療機構和定點零售藥店憑個人帳戶的劃卡記帳記錄與醫療保險經辦機構結算。

第六條定點醫療機構發生的基本醫療保險住院醫療費用實行定額結算。定額結算標準由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政、衛生部門,根據本市同級同類醫療機構最近三年職工實際平均住院費用水平,結合年度醫療保險統籌基金預算總額、物價指數變動等有關因素確定,原則上每年調整、公布一次。

第七條住院醫療費用按下列方法進行月度結算:

(一)月度定額結算費用總額=定額結算標準x月度內實際出院人次:

1、月度內實際住院費用總額(不包括個人自付醫療費用,下同)低于月度定額結算費用總額的,按月度內出院人員實際住院費用總額撥付;

2、月度內實際往院費用總額高于月度定額結算費用總額的,月度住院費用撥付額=定額結算標準x月度內實際出院人次。

(二)醫療保險經辦機構每月向定點醫療機構撥付結算費用,并從當月結算費用額中暫扣6%,作為醫療服務質量保證金。

第八條醫療保險經辦機構在一個保險年度末期與定點醫療機構辦理醫療費年度清算:

(一)年度實際住院費用總額在年度定額結算費用總額(為一個保險年度內各月度定額結算費用總額之和,下同)90%(含90%)以下的,其節約部分滾存并入醫療保險統籌基金;

(二)年度實際住院費用總額在年度定額結算費用總額90%以上、100%(含100%)以下的,其節約部分,獎勵定點醫療機構70%;

(三)年度實際住院費用總額在年度定額結算費用總額100%以上、110%(含110%)以下的,其超支部分,醫療保險統籌基金負擔60%,定點醫療機構負擔40%;

(四)年度實際住院費用總額在年度定額結算費用總額110%以上的,其超支部分,由定點醫療機構負擔。

第九條定點醫療機構按規定向往院的職工、退休人員收取下列醫療費用:

(一)基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用;

(二)基本醫療保險統籌基金起付標準以上按規定應由個人自付的醫療費用;

(三)按規定應由個人自付的其他醫療費用。

第十條職工、退休人員住院或門診緊急搶救跨年度的,以辦理出院手續的時間為就醫所在年度,執行該年度的基本醫療保險統籌基金起付標準、最高支付限額和定額結算標準。

第十一條職工、退休人員因病情需要在本市定點醫療機構之間轉院治療,或轉市外醫療機構治療的醫療費用,按下列方法結算:

(一)個人視同一次住院,執行高級別醫療機構統籌基金起付標準,住院醫療費用累計計算確定最高支付限額;

(二)住院醫療費用中屬于個人自付的部分,由定點醫療機構與個人按本辦法第九條的規定結算;屬于統籌基金支付的部分,由醫療保險經辦機構分別與各定點醫療機構按本辦法第七條的規定結算;

(三)本市轉院定點醫療機構或轉入市外醫療機構的醫療費用,按項目審核結算,醫療費用先由個人墊付,用人單位應在職工、退休人員出院后一個月內,持病歷、費用單據及相關資料到醫療保險經辦機構結算。

第十二條職工、退休人員在門診治療屬于《武漢市城鎮職工基本醫療保險門診治療部分重癥疾病規定》的重癥疾病所發生的醫療費用,實行項目審核、定額結算,在一個保險年度內醫療費用報銷總額,不得超過當年全市住院費用平均定額結算標準的2倍。醫療費用中屬于個人自付的部分,由定點醫療機構按規定與個人結算;屬于醫療保險統籌基金支付的部分,由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第十三條職工、退休人員門診緊急搶救的醫療費用實行項目審核結算。在定點醫療機構門診緊急搶救,醫療費用中屬于個人自付的部分,由定點醫療機構按規定與個人結算;屬于醫療保險統籌基金支付的部分,由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

門診緊急搶救轉為住院治療的,視同一次住院,緊急搶救、住院醫療費用累計計算確定統籌基金最高支付限額,在同一級別醫療機構緊急搶救、住院的,執行該級別醫療機構統籌基金起付標準;在不同級別醫療機構緊急搶救、住院的,執行高級別醫療機構統籌基金起付標準。醫療費用中屬于個人自付的部分,由定點醫療機構按本辦法第九條規定與個人結算;屬于統籌基金支付的部分,由醫療保險經辦機構分別與定點醫療機構按規定結算。

職工、退休人員在市外醫療機構門診緊急搶救,醫療費用按《武漢市城鎮職工在外地基本醫療保險管理辦法》有關規定和《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》第三十條規定結算。

第十四條易地安置的退休人員的門診醫療費用實行個人帳戶金額包干,市醫療保險經辦機構將個人帳戶資金按月撥付給本人;住院醫療費用按《武漢市城鎮職工在外地基本醫療保險管理辦法》第七條規定實行審核報銷;在門診治療部分重癥疾病的醫療費用按本辦法第十二條的規定審核報銷。

第十五條長駐外地的職工的門診醫療費用實行項目審核結算,年終由用人單位持職工的病歷、醫療費用單據及相關資料到醫療保險經辦機構結算,并一次性沖抵其個人帳戶金額;住院醫療費用實行項目審核、定額結算。在一個保險年度內,長駐外地住院醫療費用報銷總額不得超過當年全市住院費用平均定額結算標準的1.5倍,情況特殊的,經醫療保險經辦機構批準可適當提高。

醫療費用的統籌基金起付標準和最高支付限額按《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》第二十八條規定執行。

第十六條定點醫療機構、定點零售藥店應于每月10日之前將上月己出院職工、退休人員的住院醫療費用或購藥費用,按規定填制基本醫療保險結算報表,連同計算機(Pos機)數據記錄報醫療保險經辦機構審核結算。無正當理由延遲報送或結算資料不完整的,醫療保險經辦機構相應延遲結算費用的撥付時間。

第十七條醫療保險經辦機構應于每月30日之前按基本醫療保險規定對定點醫療機構和定點零售藥店上報的結算資料進行審核,完成結算費用的帳務處理和資料匯總,并于次月5日之前根據審核結果向定點醫療機構、定點零售藥店撥付結算費用。

第十八條醫療保險經辦機構每年可按照基本醫療保險統籌基金實際征繳額的4%提取綜合調節金,用于保險年度內定點醫療機構定額結算費用總額超支和其它醫療費用結算的統籌調劑。

第十九條醫療保險經辦機構應加強對醫療費用支出的審核,對不符合規定的醫療費用不予撥付,對符合規定的醫療費用必須在規定的時間內足額撥付,不得無故延遲或少撥。

第二十條市勞動和社會保障行政管理部門每年會同有關部門按《武漢市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務質量考核辦法》,對定點醫療機構進行服務質量年度考核,并根據考核結果相應返還按本辦法第七條規定暫扣的服務質量保證金。

第二十一條本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第二十二條本辦法自發布之日起施行。